의무기록의 정의와 그 용도

1. 의무기록의 정의와 그 용도?

초기에는 Chart. 즉, 환자의 단순한 기록만을 의미했다가, 후에 Medical record. 의무기록의 의미로 바뀐 것이다. 이는 그 사람의 Medical 적인 history로 바뀌었다.

또한, 지금에는 hearth information 으로 바뀌었다. 이는, 단순히 아팠을 때 뿐만 아니라, 이 환자가 실제 어떤 것을 먹으며, 교육 수준은 어떻게 되며, 생활 습관은 어떻게 되는지를 전부 포괄하는 것을 바뀌었다.

이 문서는 영구적인 법적 문서임과 동시에, 기록은 해당 의료기관의 소유이며, 정보는 환자의 소유. 기록은 주치의가 하며, 이에 관한 법적 책임은 이사회가 지는 것을 원칙으로 한다.

그 용도는, 환자를 치료하거나, 예방하거나의 목적뿐만이 아니라, 여러 의사나, 학회, 학교 등에 보고가 되어, 연구 및 교육에 필요한 임상자료가 되며, 관련 자료를 통하여, 진료비 산정의 근거 자료가 되며, 법적 소송이 있을 경우, 병원, 의사 및 환자를 보호하는 역할을 하는, 중요한 정보이다.

 

2. 의무기록이 개인적 문서와 비개인적 문서로 쓰이는 경우들을 나열하고 환자의 신청과 주치의사의 승낙관계를 논하시오.

먼저, 개인적 자료로 쓰이는 경우는 해당 의무기록의 내용과 그 환자의 인적 사항이 함께 이용되는 경우를 말한다. 그 예로는

1) 법적 문제에 얽혀, 참고자료로 법원에서 영장이 날아온 경우. 이 경우에는, 환자의 동의 없이 제시 가능하며, 주치의에게는 이 사실을 알려야 한다.

2) 진단서 발급을 원하는 경우. 이 경우, 환자와 주치의의 승낙이 필요하다.

 

4. 의무기록전문직제 중 의무기록 part time supervisor, 의무기록 sonsultant에 대해 설명하시오.

먼저, 비상근 의무기록 감독자에 관해 설명하겠다. 이는, 자격을 갖춘 의무실무자인 보건정보행정가와 보건정보기사가 부족한 경우, 병원 규모가 작은 경우에, 한 사람이 여러개의 의료기관에서 동시에 비상근으로 일하는 제도이다.

의무기록자문가는, 병원기관 단위의 자문가이며, 주로 부서단위 이상의 자문을 맏는다. 이들을 고용하는 경우는, 그들의 기술 또는 경험이 필요할 경우이다.

 

6. 의무기록과 관련하여 아래의 사항들은 누구의 책임인가?

정확하고 완전한 의무기록을 작성하는 최종 책임 : 주치의

의무기록과가 효율적으로 운영될 수 있도록 공간, 시설, 인원, 장비 등을 지원해 주는 것 : 의료기관

병원 내에서 발생하는 환자 정보의 수집체계 확립 : 간호사

의무기록의 정량분석 : 의무기록사

의무기록 서식 제정과 개정 심의 : 의무기록 위원회

의무기록관리규정의 제정과 개정 : 의무기록 위원회

수술기록지 작성 : 주치의

최신의 질병/수술분류체계 채택, 사용 : 의료기관

 

 

8. AHIMA Vision 2016이란 무엇이며, 그 주요 과제는 무엇인가?

Key Priority A	보건정보관리를 석사수준의 업무로 변화시키는 것.
Key Priority B	산업현장의 요구를 수용하여 전문대 수준의 HIM 과정을 재정비하는 것.
Key Priority C	효율적이고 자굑을 갖춘 HIM 교육자들의 Pool을 준비하는 것,

9. 의무기록위원회의 구성과 역할을 요약하시오

의무기록의 보관 연한 / 내용 / 기록방식등을 결정하는 위원회이다.

간호부장, 의무기록 부서장등이 참여한다.

 

 

다음시간에는 이무기록의 역사에 대해 설명하겠습니다.